Jadikalau kecelakaan tambang sudah pasti kecelakaan kerja, tapi kecelakaan kerja belum tentu termasuk kecelakaantambang. Dalam proses investigasi kecelakaan terdapat istilah 4P; salah satu P adalah People (saksi langsung dan saksi tak langsung). berikan pertanyaan logis dan jangan memotong/memutus keterangan saat saksi sedang
langkah dalam investigasi kecelakaan kerja – Dalam industri kerja yang saat ini dituntut serba akurat diperlukan adanya beberapa langkah atau program-program yang sifatnya preventif agar kecelakaan kerja dapat dicegah. Namun tidak selamanya kita dapat menjamin 100% kalau kecelakaan kerja dapat terhindar. Terkadang bahkan kerapkali kecelakaan kerja itu terjadi. Kecelakaan kerja adalah hal terburuk yang perlu dikerjakan karena tak ada satupun orang yang menginkan kecelakaan kerja terjadi. Jika kecelakaan kerja telah terjadi, kita harus melakukan investigasi untuk mengidentifikasi apa sebagai akar pemicu root cause dari kecelakaan ini. Peranannya pasti agar kakar pemicu kecelakaan kerja ini dapat dicarikan solusi hingga kecelakaan kerja yang serupa tak kan terulang lagi atau sekiranya mengurangi resiko terjadinya kecelakaan kerja yang serupa. Investigasi seperti ini bukan hanya ditujukan untuk kecelakaan kerja, tapi juga untuk penyakit karena kerja, bebrapa peristiwa yang berhubungan dengan lingkungan misalnya tumpahan minyak, insiden berkaitan sistem industri, near miss hampir terjadi kecelakaan bahkan s/d bebrapa peristiwa seperti tindakan kejahatan di industri, kebakaran dsb. Ada beberapa langkah dalam mengivestigasi kecelakaan kerja 1. Selekasnya kumpulkan semua info berkaitan dengan kecelakaan Hal paling pertama yang perlu dilakukan yaitu sebisa mungkin selekasnya menyatukan semua data dan info berkaitan dengan kecelakaan kerja. Info dapat didapat lewat cara langsung datang ke tempat kejadian, menginterview semua personel yang berkaitan dsb. Bila langkah ini terlambat dilakukan dikuatirkan banyak info yang cepat menguap atau banyak info yang dihilangkan’ atau direkayasa’ oleh pihak-pihak tertentu. Pasti hal semacam ini tidak kita kehendaki. 2. Membuat tim investigasi Cepatlah membuat tim untuk melakukan investigasi. Besar tim bergantung tipe kecelakaan. Bila masalah kecelakaan yaitu kecelakaan ringan yg tidak menyebabkan dampak penting mungkin tim hanya beranggotakan satu atau dua orang saja dari sarana kerja itu. Namun bila kasusnya makin berat atau kompleks atau peluang dampak yang diakibatkan dapat berat maka perlu memasukkan beberapa anggota yang tepat dalam investigasi misalnya supervisor, pemiliki sarana kerja, expert bagian tertentu untuk beberapa kasus yang memerlukan ahli di bagiannya dll. Perlu di perhatikan juga keterlibatan manajemen dan top manajemen dalam investigasi ini mengingat investigasi adalah isu yang sensitif hingga memerlukan peranan dan prinsip yang kuat dari manajemen. 3. Meruntutkan peristiwa kecelakaan kerja Setelah info didapat dan tim terjadi mulai untuk melakukan peruntutan peristiwa. Peristiwa perlu diruntutkan untuk mempermudah tim dalam mehamami alur narasi dari pertama sampai kecelakaan itu terjadi. Jangkauan waktu dari runtut kecelakaan ini dapat beragam, dapat diawali dari narasi saat pekerja pergi kerja saat pagi harinya atau bahkan dapat diawali dari satu tahun lebih yang lalu misalnya ketika pekerja pertama kalinya bekerja di industri itu. Pastikan kalau info yang dimasukan dalam runtutan peristiwa ini yaitu info yang relevan dan berhubungan dengan kecelakaan kerja ini. 4. Mengidentifikasi semua kontrol Kontrol yang disebut di sini yaitu semua kontrol yang bisa menghindar atau mengurangi resiko kecelakaan kerja itu terjadi atau kurangi dampak dari kecelakaan kerja itu yang mencakup engineering control, administrative control, atau alat pelindung diri yang berkaitan dengan kecelakaan kerja. Perlu diidentifikasi kontrol apa sajakah yang ada dan kontrol apa sajakah yg tidak ada saat kecelakaan terjadi. Perlu diidentifikasi juga kontrol yang ada itu mana saja yang bekerja dengan baik dalam makna efisien bekerja dan kontrol mana yg tidak bekerja dengan baik misalnya karena rusak atau hal yang lain. 5. Mengidentifikasi akar penyebab Sistem identifikasi akar pemicu yaitu sistem yang paling krusial. Di sini tim diwajibkan untuk melakukan analisa dan memastikan apa sebagai akar pemicu dari kecelakaan kerja ini atau sering juga disebut Root Cause Analysis RCA. Terdapat beberapa teknik dan cara untuk melakukan RCA, namun pada intinya yang tim perlu kerjakan yaitu bertanya ” why ” atau ” kenapa “. Misalnya ada kecelakaan orang terluka jatuh dari sepeda motor, kenapa orang itu jatuh dari sepeda motor, karena mengebut, kenapa mengebut, karena tak ada rambu-rambu batas kecepatan dan sebagainya. Pertanyaan ” kenapa ” ini dapat bercabang-cabang sampai menemukan lebih dari satu akar penyebabnya. Perlu di perhatikan kalau akar pemicu yang benar bukan aspek manusia human cause, akar pemicu yang benar yaitu dari sistem system cause. Memang sebagian besar kecelakaan terjadi berkaitan dengan aspek manusia, namun sebagian besar dari aspek manusia itu yaitu akibatnya karena sistem yang ada. 6. Buat referensi Setelah akar pemicu diidentifikasi, tim buat beberapa referensi berbentuk pemecahan untuk menangani akar pemicu itu hingga kecelakaan kerja yang sama tidak terjadi lagi atau paling tidak dapat kurangi resiko berulangnya kecelakaan kerja yang serupa. Perlu di perhatikan bawah dalam dalam membuat referensi ini harus detail, jelas, dan relevan dengan akar pemicu yang sudah diidentifikasi dan sebutkan siapa yang bertanggungjawab untuk melakukan referensi ini dan kapan referensi ini harus dikerjakan. Hal semacam ini diperlukan agar referensi ini jelas akuntabilitasnya hingga mengurangi resiko referensi yang sia-sia atau tidak terwujud. 7. Buat laporan Langkah terakhir dari investigasi ini yaitu memberikan laporan hasil investigasi ke manajemen atau top manajemen agar mereka dapat menyepakati dan mensupport hasil dari investigasi ini dan memiliki komitmen untuk mengaplikasikan referensi yang sudah di buat oleh tim agar kecelakaan kerja yang sama tidak terulang. Ingat, safety without leadership commitment is nothing. InvestigasiKecelakaan di Tempat Kerja. Administrasi kesehatan dan keselamatan kerja berwenang untuk menyelidiki kecelakaan ditempat kerja dengan tujuan untuk menentukan: Hindari pertanyaan yang terlalu banyak Mengakhiri wawancara secara sopan, dan tetap bersikap ramah, mendorongnya untuk member kesaksian jika ada informasi yang ada dalam Post Views 1,13910 Langkah Investigasi Insiden & Kecelakaan KerjaOleh Muhyidin, SKMPerbedaan Insiden dan KecelakaanInsiden incident didefinisikan sebagai kejadian yang tidak diinginkan dan berpotensi menimbulkan kerugian. Jika kejadian tersebut menimbulkan kerugian loss maka disebut kecelakaan accident. Kecelakaan merupakan kejadian yang tidak diinginkan dan tidak direncanakan yang dapat mengakibatkan cidera dan penyakit pada manusia, kerusakan properti, kerusakan lingkungan, kebakaran, kebangkrutan bisnis maupun kerugian lainnya. Jadi suatu semua kecelakaan accident merupakan insiden dan tidak semua insiden merupakan accident. Sedangkan insiden yang tidak menimbulkan cidera, penyakit akibat kerja, kerusakan properti, maupun kematian disebut dengan “hampir celaka” atau “nearmiss”, ada juga yang menyebutnya “close call”Pentingnya Investigasi InsidenInvestigasi insiden adalah proses untuk melaporkan, melacak, dan menyelidiki insiden yang mencakup proses formal untuk menyelidiki insiden, termasuk penempatan staf, pelaksanaan, dokumentasi, dan pelacakan investigasi insiden keselamatan proses. Proses ini juga mengelola resolusi dan dokumentasi rekomendasi yang dihasilkan oleh investigasi. Semua insiden termasuk kejadian nearmiss harus dilaporkan dan terdokumentasi. Semua insiden harus dilakukan investigasi. Sedangkan nearmiss tergantung konsekuensinya, jika potensinya besar, maka lakukan insiden merupakan cara belajar dari insiden yang terjadi selama umur fasilitas dan mengkomunikasikan pelajaran yang didapat kepada personil internal dan pemangku kepentingan lainnya. Bergantung pada kedalaman analisis, umpan balik ini dapat berlaku untuk insiden spesifik yang sedang diselidiki atau sekelompok insiden yang berbagi akar penyebab yang sama di satu fasilitas atau lebih. Proses ini bertujuan untuk mencegah kejadian serupa terjadi di masa yang akan sejatinya merupakan bukti bahwa ada sesuatu yang tidak berjalan sesuai desain atau rencana. Insiden akan berulang kecuali kita memperbaiki akar masalahnya. Investigasi insiden akan membantu untuk mencari fakta, menghindari menyalahkan orang lain, menemukan akar masalah, mencegah berulangnya insiden, dan berbagi pelajaran yang dapat diambil share lesson learned.Tahapan Investigasi Insiden & Kecelakaan DataPengumpulan data adalah mengumpulkan semua fakta yang terkait dengan kejadian tersebut. Semakin cepat informasi ditangkap, semakin tinggi kualitasnya tanpa mengorbankan keselamatan atau pemulihan, data harus dikumpulkan bahkan selama insiden. Dalam kebanyakan kasus, pengumpulan data akan diminta untuk dimulai sebelum tim investigasi dapat dibentuk, sehingga penting bahwa prosedur investigasi insiden lokal menentukan siapa yang akan bertanggung jawab untuk mengumpulkan yang harus dikumpulkan terdiri dari peristiwa dan kondisi sebelum, selama dan setelah kejadian; keterlibatan personil termasuk tindakan yang diambil atau tidak diambil; faktor lingkungan; dan informasi lain yang relevan dengan kejadian melakukan proses pengumpulan data, 4P perlu diingat untuk memudahkan mengingatnya. 4P tersebut yaitu People, Position, Paper and Parts Personil, Posisi, Dokumen, Bukti Fisik. Berikut ini PeopleOrang/personil begitu penting sebagai sumber data karena mereka dapat menyampaikan informasi tentang segala sesuatu yang mereka ketahui sebelum dan pada saat kejadian. Wawancara dan pernyataan tertulis yang ditandatangani adalah dua mode untuk mendokumentasikan ingatan orang tentang apa yang terjadi sebelum dan sesudah kejadian. Seringkali, menggabungkan keduanya adalah pendekatan yang paling dari wawancara dan pernyataan tertulis adalah untuk memperoleh informasi yang dapat digunakan untuk menyiapkan urutan kejadian dan menentukan akar penyebabnya. Pada titik ini dalam penyelidikan, Anda tertarik untuk mencari tahu apa yang terjadi dan dalam mengumpulkan data. Fokus pada apa yang saksi lihat, dengar, cium dan alami. Untuk membantu menentukan perspektif mereka tentang acara tersebut, fokuskan pada apa yang mereka lakukan dan kapan, dan di mana mereka berada. Menyimpan catatan akurat dari setiap PositionPosisi mengacu pada status apa itu sebelum kejadian terjadi. Ini termasuk kondisi cuaca, status proses dan peralatan misalnya operasi normal, startup, shutdown, pemeliharaan, dalam batas operasi, status pekerjaan misalnya shift, operasi, pemeliharaan/maintenance, pekerjaan berlangsung di sekitar area misalnya pengelasan, hari yang panas sehingga pintu terbuka, dan masalah faktor manusia misalnya tata letak fasilitas, pertimbangan desain.3. PaperBagian ini merujuk pada jejak dokumentasi sebelum dan sesudah kejadian, termasukLog, grafik, catatan, turnover / log hand-back, perintah kerja, izin, dokumen analisis keselamatan kerja JSA, tag, handheld, atau cetakan yang mengindikasikan apa yang sedang terjadi pada saat itu atau keadaan peralatan saat insiden terjadiLaporan laboratorium, laporan metalurgi dari bagian yang rusak – Anda mungkin perlu meminta ini jika penting untuk penyelidikan; tim keselamatan Anda atau departemen teknik dapat membantuSalinan standing order atau prosedur yang digunakan atau berlaku untuk situasi ketika insiden itu terjadiCatatan pelatihan4. PartsBagian ini merujuk pada bagaimana lokasi kejadian terlihat setelah kejadian terjadi dan apa yang dikatakan data fisik kepada kami. Contoh data fisik yang dikumpulkan adalahBagian, potongan dan hal-hal lain yang dapat Anda ambil dan bawa. Kumpulkan dan simpan data fisik seperti bagian, potongan dan benda kecil lainnya, merekam lokasi di mana mereka ditemukan. Terutama mengumpulkan barang-barang yang mungkin dipindahkan, dibersihkan atau rusak jika dibiarkan begitu saja. Jika data fisik terlalu besar untuk dipindahkan atau perlu dibongkar, buatlah catatan untuk menyelidiki hal-hal itu nanti setelah tim terbentuk. Jika perlu, siapkan area tersebut agar bukti tidak video, sketsa atau diagram adegan; peralatan yang terlibat; atau apa yang sedang terjadi pada saat itu. Untuk foto dan video, gunakan pencatat waktu / tanggal pada kamera untuk mendokumentasikan saat diambil. Cobalah mengambil foto sebelum sesuatu disentuh atau Bentuk Tim InvestigasiTerlepas dari ukuran insiden, tim perlu memiliki campuran keterampilan dan pengetahuan yang tepat untuk mengidentifikasi akar penyebab yang tercantum di bawah ini bermanfaat untuk dipertimbangkan, tetapi ingat bahwa satu orang mungkin dapat mengisi lebih dari satu posisiSeorang fasilitator terlatihKaryawan dan / atau kontraktor yang tahu tentang operasi. Tidak wajib memiliki karyawan atau kontraktor sebagai bagian dari tim investigasi mereka harus diwawancarai, namun, untuk mengumpulkan data.Pengawas orang yang terlibat dalam insiden termasuk orang ini mungkin atau mungkin tidak bermanfaatSeorang insinyur desain atau proses jika insiden tersebut melibatkan masalah teknis3. Membuat Urutan KejadianUrutan peristiwa adalah kompilasi peristiwa yang diatur dalam urutan waktu. Idenya adalah bahwa seseorang yang melihat urutan dapat dengan cepat memahami peristiwa apa yang terjadi dan kapan. Urutan peristiwa adalah cara yang sangat baik untuk mengatur data dari suatu kejadian dan mencegah tim dari melompat ke pengumpulan data dilakukan, tim investigasi memiliki godaan alami untuk segera menemukan penyebab insiden tersebut. Namun, pada tahap ini dalam investigasi, informasi yang dikumpulkan perlu diorganisir. Nilai dari menggunakan urutan kejadian adalah mudah dipahami dan memusatkan perhatian tim pada fakta daripada kesimpulan pada tahap urutan kejadian secara terorganisir. Ada dua format yang sering digunakan yaitu membuat Kronologi Timeline dan Grafik kejadian events chart4. Identifikasi Sistem Pelindung dan Gabungkan ke dalam Urutan KejadianTepat sebelum menentukan akar penyebab masalah, kembangkan daftar sistem perlindungan protective systems yang diprakarsai juga dikenal sebagai perlindungan/safeguard yang mungkin terkait dengan insiden tersebut. Setelah teridentifikasi, tentukan apa yang ada dan bekerja, apa yang ada dan tidak berfungsi, dan apa yang tidak ada tetapi bisa berhasil. Latihan ini dapat mengungkapkan perlindungan perlindungan dapat dianggap sebagai penghalang fisik perangkat keras atau teknik / hardware or engineering atau hambatan administratif sistem manajemen. Tabel di bawah merupakan contoh sistem kerasSistem dan ProsedurShutdowns/alarmsOperating proceduresInert systemsJob skills trainingPurge systemsPreventive maintenanceFire suppression systemsSafe work practices permitsHazard detection systemsManagement of changeEmergency block valvesPersonal protective equipment5. Melakukan Analisis Akar Penyebab MasalahPada tahap ini dalam proses 10 langkah, berdasarkan pengumpulan data, kita telah mengembangkan gambaran yang jelas tentang apa yang terjadi dalam urutan kronologis antara titik terakhir operasi normal dan insiden. Sekarang kita menggunakan urutan peristiwa tersebut untuk membantu mengatur informasi dan memfasilitasi pembuatan analisa menggunakan metode Why Tree maupun 5 Why untuk menemukan akar penyebab sebenarnya dari insiden tersebut. Kita mulai dengan penyebab fisik, diikuti oleh penyebab manusia dan, sebagian besar waktu, berakhir dengan penyebab tingkat sistem. Ada kalanya penyebab manusia adalah penyebab terendah yang dapat sistem umumnya kegagalan sistem manajemen atau kekurangan yang mengarah ke suatu insiden. Sistem manajemen merupakan campuran dari kebijakan, prosedur, peran dan tanggung jawab, dan proses kerja yang membentuk jaringan pendukung untuk organisasi. Contohnya termasuk prosedur usang, manajemen proses perubahan tidak ada, akuntabilitas kepemimpinan atau efektivitas jangan berhenti hanya sampai level manusia/orang human saja. Carilah hingga menemukan masalah hingga level system. Orang bisa berganti. Jika hanya menyalahkan orang saja, maka insiden dapat berulang dan akibatnya orang tidak mau melaporkan kejadian insiden Verifikasi Potensi PenyebabDalam mengkonfirmasi atau mengesampingkan kemungkinan penyebab fisik, manusia, dan sistem secara sistematis, verifikasi asumsi Anda dengan fakta. Gunakan metode berikut untuk memverifikasi penyebabPengamatan saksi mata secara visual mis., Operator melihat api di katup pemeras; inspeksi menunjukkan katup blok tetap tertutupPengujian / analisis laboratorium – seperti tes metalurgi pada bagian, tes lab pada sampel minyak, tes cairan tubuhTeori pakar – pendapat berpendidikan oleh ahli materi pelajaran berdasarkan pengalaman atau kalkulasi mereka mis., Spesialis pompa merasa bahwa kavitasi akan terjadi dengan tekanan hisap yang dicatatKearifan lokal – kondisi yang diketahui ada oleh personel berpengalaman mis., Operator kepala tahu bahwa setiap kali sistem injeksi dinyalakan, tekanan sistem meningkatData tertulis – dokumen desain, prosedur, spesifikasi, sejarah perbaikanWawancara – tidak mengesampingkan kemungkinan penyebab manusia dengan cara yang sama Anda mengesampingkan kemungkinan fisik; wawancara ulang orang tersebut jika ada data yang saling bertentangan. Berhati-hatilah menggunakan wawancara hanya dengan satu orang sebagai satu-satunya metode untuk memverifikasi suatu penyebab. Cobalah untuk mewawancarai orang lain tentang fakta yang dipermasalahkan atau dapatkan data pendukung dari sumber lain seperti data Tentukan Penyebab Akar Masalah dan Buat RekomendasiSetelah diketahui akar masalahnya maka buatlah rekomendasi dari hasil investigasi insiden tersebut. Tim perlu mengidentifikasi tindakan atau rekomendasi korektif yang mengatasi bahaya langsung dan menghilangkan penyebab sistem yang diidentifikasi dalam insiden tersebut. Dalam membuat rekomendasi, buatlah secara SMART specific, measurable, accountable, relevant, time limit. Gunakan proses berikut untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan daftar penyebab akar penyebab utama. Identifikasi akar penyebab yang memiliki dampak terbesar pada insiden tersebut. Jika penyebab ini dihilangkan, kemungkinan insiden serupa terjadi di masa depan akan sangat berkurang. Insiden kompleks mungkin memiliki lima hingga sepuluh akar masalah, tetapi Anda biasanya dapat mengidentifikasi dua atau tiga penyebab yang memiliki dampak paling signifikan pada insiden solusi untuk akar solusi segera untuk mencegah terulangnya insiden. Misalnya, jika penyebab insiden adalah cacat desain yang bisa ada di sini atau pada peralatan serupa, maka langkah-langkah segera perlu diambil untuk mengidentifikasi peralatan itu di lokasi lain dan menggunakan langkah-langkah yang diperlukan untuk memastikan keselamatan. Gunakan Hierarki Pengendalian Hierarchy of Controls untuk menentukan perlindungan yang efektif mengidentifikasi solusi berdasarkan daftar akar permasalahan. Mungkin ada solusi yang mengatasi beberapa penyebab root. Itulah sebabnya penting untuk melihat seluruh rangkaian penyebab Dokumentasikan InvestigasiDokumentasi sangat penting karena beberapa alasanIni akan digunakan oleh tim investigasi untuk mendapatkan konsensus tentang akar alat utama untuk mengkomunikasikan hasil penyelidikan kepada manajemen dan digunakan oleh mereka yang ditugaskan untuk mengimplementasikan rekomendasi dan melacaknya hingga dan Terbitkan LaporanKhusus untuk investigasi yang kompleks, proses peninjauan memainkan peran penting dalam mendapatkan penerimaan hasil investigasi. Ini juga merupakan kesempatan untuk meninjau temuan dengan manajemen. Proses peninjauan umumnya memiliki langkah-langkah berikutTim investigasi mengeluarkan draft proses penyelidikan insiden meninjau laporan untuk konsistensi dan hukum mungkin diperlukan. Semua dokumen istimewa harus dijaga kerahasiaannyaStempel dokumen “Komunikasi Pengacara-Klien – Terbatas dan Rahasia.”Simpan dokumen di lokasi fisik yang aman dan lokasi elektronik akses distribusi mendistribusikan dokumen hanya kepada pengacara, anggota tim investigasi dan mereka yang terlibat tim investigasi meninjau draft laporan dengan manajemen fasilitas. Manajemen fasilitas dapat meminta pertimbangan ulang jika mereka merasa ada masalah yang terlewatkan oleh investigasi mungkin perlu berkumpul kembali untuk memasukkan komentar ulasan ke dalam laporan dan mengeluarkan laporan tim menyerahkan laporan akhir mengikuti persyaratan pelaporan lokal. Ini biasanya ketika tim investigasi insiden Kategorikan Penyebab Akar MasalahPada akhir analisis akar penyebab, tim diminta untuk mengelompokkan setiap akar penyebab ke dalam kategori umum untuk mengidentifikasi tren kinerja. Karena ada jumlah akar penyebab potensial yang tak terbatas berdasarkan fakta bahwa setiap insiden adalah unik, daftar kategori standar penyebab akar masalah telah ditetapkan di mana setiap akar penyebab aktual akan adalah untuk menangkap akar penyebab dari setiap cabang analisa menggunakan metode Why Tree. Misalnya, akar penyebabnya adalah instruksi atau arahan tulisan tangan salah dimengerti karena keterbacaan. Akar permasalahan aktual akan mengalir ke kategori akar penyebab dan subkategori berjudul “komunikasi – komunikasi tertulis yang tidak memadai.”Tim investigasi berada dalam posisi terbaik untuk memilih kategori yang paling dekat hubungannya dengan akar penyebab sebenarnya dari insiden tersebut. Kategorisasi harus dimasukkan dalam laporan investigasi akhir. Untuk menegaskan kembali, maksud dari proses kategorisasi adalah untuk menangkap semua akar penyebab yang ditentukan selama penyelidikan sehingga perusahaan memiliki cara untuk melacak tren Kategorikan Akar MasalahBerikut ini daftar kategori akar masalah yang sering munculPenilaian atau AuditKomunikasiManajemen Keselematan, Kesehatan Kerja & Lingkungan Kontraktor CSMS / contractor safety management systemDesainTanggap DaruratKinerja ManusiaInvestigasi Insiden dan Hampir Celaka nearmissKontrol Kualitas atau Pengujian PenerimaanAkuntabilitas KepemimpinanManajemen Perubahan MOCFenomena AlamUlasan Keamanan Pra-Startup Pre-Startup Safety ReviewPerawatan, Inspeksi, Pengujian, atau Perbaikan PreventifProsedur atau Praktek Kerja yang AmanPenilaian RisikoSupervisi / Arahan KerjaPelatihan / Kompetensi